Seconda guerra mondiale, ospedale militare americano. L’anestesista Henry Beecher sta preparando un soldato ferito per un intervento chirurgico, ma non c’è morfina e senza di essa l’operazione potrebbe finire fatalmente: c’è il rischio di uno shock cardiaco. Il soldato urla di dolore e l’infermiera gli inietta disperatamente della soluzione fisiologica. Il dolore si attenua e il soldato sopporta l’operazione come se fosse davvero sotto l’effetto di un anestetico. Dopo la guerra Beecher decise di studiare seriamente questo fenomeno noto come «placebo», che in latino significa «mi piacerà, mi piacerà».
PLACEBO E FARMACI
Il medico francese Armand Trousseau è considerato il primo ad applicare deliberatamente e in modo del tutto scientifico un placebo per testare un farmaco reale. Preparò delle pillole di patate e, dopo averne confrontato gli effetti con quelli dei rimedi omeopatici, non trovò alcuna differenza. Questo accadde nel 1834, ma alcuni credono ancora nell’omeopatia.
Nel 1955, Henry Beecher pubblicò il suo articolo «The Almighty Placebo» (Beecher, 1955), che sancì la scientificità del fenomeno. Il fenomeno è stato utilizzato in tutte le sperimentazioni di nuovi farmaci. I volontari venivano assegnati a caso a uno dei due gruppi: quelli che ricevevano il farmaco vero e proprio e quelli a cui veniva chiesto di ingerire una pillola placebo. Né i medici né i pazienti sapevano cosa ricevessero i soggetti. In questo modo si eliminava l’influenza dei fattori psicologici. Le farmacie ricevevano solo quei farmaci la cui efficacia poteva essere messa in discussione dall’effetto dei manichini. Oggi questa «gara a eliminazione» è diventata più complicata: secondo le regole, un nuovo farmaco deve battere un placebo non in una, ma in due prove.
A volte vengono effettuati test simili su farmaci già in commercio. I risultati sono talvolta sorprendenti. Ad esempio, si è scoperto che le persone di diversi Paesi reagiscono in modo diverso ai farmaci: il noto Valium «batte» perfettamente il placebo in Francia e in Belgio, ma in America non si dimostra migliore di una pillola dolce. E il famosissimo antidepressivo Prozac funziona meglio in America e peggio in Europa e in Africa. Inoltre, se dovesse essere testato oggi, potrebbe non essere testato affatto.
Negli studi clinici di Fase II, un nuovo farmaco sperimentale viene prima confrontato con un placebo, e il placebo vince il 20% delle volte. I farmaci che hanno dimostrato di essere migliori dell’effetto placebo passano alla fase 3, dove circa il 10% in più di essi perde contro il placebo. Molti nuovi farmaci che promettevano scoperte nel trattamento del morbo di Parkinson, del morbo di Crohn e della depressione sono stati seppelliti in questo modo. Il fatto sorprendente è che un farmaco per la cui ricerca sono state impiegate le migliori menti farmaceutiche, centinaia di milioni di dollari e attrezzature all’avanguardia, non può battere una pillola con dentro lo zucchero del latte!
EFFETTI REALI E IMMAGINARI
Uno dei libri di Fabrizio Benedetti, scienziato italiano dell’Università di Torino, si intitola «Effetti placebo»: egli è convinto che gli effetti placebo siano diversi e non si possa parlare di un solo fenomeno. Ad esempio, i placebo agiscono a causa delle aspettative legate al trattamento e al sollievo dei sintomi. Questo effetto ha almeno due meccanismi. Il primo è la riduzione dell’ansia nel paziente. Questo può di per sé alleviare il carico di stress dell’organismo. Il secondo è l’attivazione del centro della ricompensa nel cervello umano, che porta a un aumento della produzione di dopamina. La stessa cosa accade a una persona affamata a cui è stato dato del cibo o a una persona assetata a cui è stata data dell’acqua.
Un esempio di come funziona l’aspettativa è un esperimento in cui metà dei soggetti ha ricevuto un’agopuntura placebo e l’altra metà un’agopuntura convenzionale. Non c’era alcuna differenza tra i due: l’importante era che i partecipanti pensassero che il trattamento fosse reale (Linde et al., 2007).
L’effetto placebo non deve essere confuso con la remissione spontanea. Una persona può ricevere un trattamento alla vigilia della naturale scomparsa dei suoi segni di malattia per un motivo sconosciuto. Qualche ora o giorno dopo, quando l’effetto diventa evidente, possiamo attribuirlo al farmaco o al placebo — e ci sbagliamo.
Un altro fenomeno è la regressione verso la media. Si tratta di un fenomeno statistico: tutti i sistemi tendono a uno stato medio normalizzato. In altre parole, ci sono momenti in cui le cose vanno al peggio e il sistema — sia esso l’organismo o qualsiasi altra cosa — torna alla normalità. La temperatura si abbassa, la pressione sanguigna si stabilizza, ma questo non significa guarigione e si verifica indipendentemente da farmaci o placebo.
Inoltre, i pazienti spesso cercano inconsciamente di ricambiare la gentilezza con la gentilezza e di adulare il medico, e questo a volte porta risultati positivi.
Ma esiste anche un effetto placebo inconscio che non è legato alle aspettative. Se a un ratto viene somministrato ripetutamente un farmaco che influisce sulla funzione motoria e poi gli viene data una soluzione fisiologica o dell’acqua semplice, nel secondo caso si può osservare lo stesso effetto del primo (Herrnstein, 1962). Si tratta del classico riflesso condizionato pavloviano, conosciuto a scuola. L’organismo è abituato al fatto che la pillola porta alla scomparsa del dolore e reagisce di conseguenza. L’applicazione clinica di questo fenomeno è ovvia: nei casi in cui un paziente ha bisogno di un farmaco in dosi che possono avere gravi effetti collaterali, si può somministrare il farmaco vero e proprio per alcuni giorni e poi solo un placebo. Un’altra possibilità è quella di ridurre la concentrazione del farmaco.
A volte gli atleti vengono addestrati in questo modo: l’atleta riceve farmaci forti, si allena e continua a usarli, senza rendersi conto che sono stati sostituiti da un placebo. Può facilmente superare un test antidoping pur avendo effettivamente assunto il farmaco vietato.
SCOPERTE RECENTI
Un’importante pietra miliare è stata raggiunta nel 1978, quando tre scienziati dell’Università di San Francisco (Levine, Gordon, Fields, 1978) hanno scoperto che l’effetto placebo di sollievo dal dolore poteva scomparire quando veniva somministrato il naloxone, un farmaco che blocca i recettori degli oppioidi. Questo dimostra che il placebo funziona allo stesso modo del farmaco a livello fisico. Numerosi altri studi hanno dimostrato che il meccanismo del placebo si attiva già nel midollo spinale, prima dell’elaborazione corticale nel cervello (Geuter, Buchel, 2013).
Nel 1999, presso l’ospedale Karolinska di Stoccolma, 80 pazienti in attesa di un intervento di pacesetter sono stati divisi in due gruppi. A tutti è stato somministrato il dispositivo e un gruppo è stato messo in funzione immediatamente, mentre l’altro gruppo non è mai stato acceso. Dopo tre mesi, entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti nella funzione cardiaca, sia soggettivi che oggettivi (Linde et al., 1999).
Un altro studio clinico ha testato un beta-bloccante, un farmaco assunto per le malattie cardiache. Metà dei 1.174 pazienti ha ricevuto il farmaco attivo e l’altra metà un placebo. Il tasso di mortalità per malattie cardiache è stato lo stesso in entrambi i gruppi e il farmaco è risultato inefficace. Questa sembrerebbe la fine della storia, ma il braccio di ricerca di un’importante società medica, Kaiser Permanente, ha utilizzato questi studi per esaminare più da vicino i pazienti che hanno ricevuto il placebo. Ha scoperto che potevano essere divisi in due gruppi: quelli che seguivano il regime di assunzione del farmaco placebo il 75% delle volte o più, e quelli che lo facevano meno frequentemente. Il gruppo che si è attenuto scrupolosamente all’assunzione del placebo ha registrato un tasso di mortalità inferiore del 40% rispetto ai pazienti meno disciplinati. I ricercatori hanno scritto onestamente nelle conclusioni che questo è un mistero (Pressman et al., 2012).
ISTITUTO DEL PLACEBO
Il professor Ted Kaptchuk della Harvard Medical School e i suoi colleghi hanno condotto un noto studio (Kaptchuk et al., 2010) in cui i pazienti con colite mucosa sono stati assegnati a caso a uno dei due gruppi. Uno non riceveva alcun trattamento e l’altro riceveva pillole placebo da un barattolo con la dicitura «placebo». Non glielo hanno nascosto, aggiungendo che a volte era utile. I risultati sono stati sconvolgenti: un dimezzamento dei sintomi rispetto al gruppo non trattato. L’effetto è quasi identico a quello dei farmaci veri e propri.
L’anno scorso, il professore ha avviato la creazione dell’unico istituto al mondo per lo studio dei placebo. Secondo lui (Feinberg, 2013), ignorare ulteriormente i placebo significa ignorare gran parte dell’assistenza sanitaria. Uno dei primi risultati del lavoro dell’istituto è stato lo studio dello scorso anno (Hall et al., 2012), che ha dimostrato l’origine genetica dell’efficacia del placebo: alcuni pazienti soccombono ai suoi effetti molto meglio di altri.
Negli anni ’80 era in voga l’idea che se fossimo riusciti a visualizzare il nostro sistema immunitario che combatteva e sconfiggeva il cancro, sarebbe successo. Oggi visualizziamo con maggiore precisione il funzionamento delle aspettative e dei processi subconsci e ci rendiamo conto che questo metodo non funziona. Ma un’altra cosa diventa chiara: con lo sviluppo di altri metodi, il risultato potrebbe essere ancora migliore.
PARERE DELL’ESPERTO
NON CREDERE
L’effetto placebo non si basa solo sulle aspettative personali, ma corrisponde anche alle aspettative di altre persone: personale medico, parenti e altri pazienti. Questo è il fondamento invisibile del rituale di guarigione, la cui realizzazione è la somministrazione del «farmaco placebo». Il placebo è anche un dialogo invisibile con tutte le persone coinvolte nel processo di cura. Sia la malattia attuale che quelle precedenti, perché l’esperienza passata di superamento della malattia è automaticamente inclusa nel processo di cura. Il meccanismo più importante di influenza sociale coinvolto nel fenomeno placebo è il rafforzamento dei meccanismi psicosomatici di guarigione, il risveglio delle riserve sopite del subconscio. Anche la fede nella guarigione è importante (in realtà, il placebo è una delle varianti della guarigione basata sulla fede). La fede, il più importante meccanismo irrazionale della psiche, è associata a un temporaneo ritorno a uno stato «infantile» (regressione dell’età).
Mark Sandomirsky, PhD, psicoterapeuta del Registro Europeo
Fonti
Beecher H. K. Il potente placebo // Journal of the American Medical Association. 1955. 159 (17). 1602-1606.
Campbell G. Intervista con Fabrizio Benedetti, MD, PhD. Podcast sulla scienza del cervello con Ginger Campbell, MD. Originariamente trasmesso il 19 settembre 2011.
Evans D. Placebo: mind over matter in modern medicine. New York, N. Y: Oxford University Press, 2004.
Feinberg C. Il fenomeno placebo // Harvard Magazine. gennaio-febbraio 2013.
Geuter S., Buchel C. Facilitazione del dolore nel midollo spinale umano mediante trattamento nocebo // The Journal of Neuroscience. 2013. 33 (34). 13784-13790.
Hall K. T., Lembo A. J., Kirsch I., Ziogas D. C., Douaiher J., et al. Catechol-O-Methyltransferase val158met Polymorphism Predicts Placebo Effect in Irritable Bowel Syndrome // PLoS ONE. 2012. 7 (10): e48135.
Herrnstein R. J. Effetto placebo nel ratto // Science. 1962. 138 (3541). 677-678.
Kaptchuk T. J., Friedlander E., Kelley J. M., Sanchez M. N., Kokkotou E., Singer J. P., Lembo A. J. Placebo senza inganno: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome // PLoS ONE. 2010. 5 (12): e15591.
Klopfer B. Variabili psicologiche nel cancro umano // Journal of Projective Techniques. 1957. Vol. 21. No. 4.
Levine J. D., Gordon,N. C., Fields H. L. The mechanism of placebo analgesia // Lancet. 1978. 2 (8091). 654-657.
Linde C., Gadler F., Kappenberger L., Ryden L. Effetto placebo dell’impianto di pacemaker nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Gruppo di studio PIC. Pacing In Cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 1999. 83 (6). 903-907.
Linde K., Witt C. M., Streng A., et al. L’impatto delle aspettative dei pazienti in quattro studi di controllo randomizzati sull’agopuntura in pazienti con dolore cronico // Pain. 2007. 128. 264-271.
Moseley J. B., O’Malley K., Petersen N. J., Menke T. J., Brody B. A., Kuykendall D. H., Wray N. P. A?controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee // N. Engl. J. Med. 2002. 347 (2). 81-88.
Pressman A., Avins A. L., Neuhaus J., Ackerson L., Rudd P. Adesione al placebo e mortalità nel Beta Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) // Contemp. Clin. Trials. 2012. 33 (3). 492-498.
Silberman S. I placebo sono sempre più efficaci. I produttori di farmaci vogliono sapere perché // Wired Magazine. 2009. 17. 9.